由經絡與神經概念談坐骨神經痛之辨症與診斷

由經絡與神經概念談坐骨神經痛之辨症與診斷
魏大森　主任
彰化基督教醫院復健科

一、前言
　　經絡學說是中醫學基礎理論重要的一環，也是針灸醫學辨症治病的主要依據[1]。中國歷代經典著作，如內經、難經、針灸大成等均提供醫師在臨床操作上諸多寶貴的經驗。近年來，嘗試以科學研究來探討經絡、穴位之特性與作用機轉，以解決知其然、不知其所以然之困擾，已蔚為風潮[2-6]。臨床上中、西醫學治療疾病的方式是有差異的；前者以症狀為治療方向，後者以疾病為方向，要如何異中求同，擷取各自的優點，將治病療效提昇是一個新的方向與努力的目標。坐骨神經痛（sciatica）是臨床上重要的痛症，在中國醫學與西方醫學均有一套完整的體系來診斷及治療，診斷坐骨神經痛之醫學名詞或會隨著年代、體系不同而異，但患者之臨床症狀是不會改變的。本文以經絡及神經解剖觀點，論述中、西醫學對坐骨神經痛之辨症與診斷。

二、神經解剖與經絡循行路線之比較

　　坐骨神經是全身最大、最長的神經，由第四、五腰神經根和第一、二、三薦神經根組成，神經主幹穿過臀部梨狀肌，經坐骨切跡（ischial notch）出骨盆，沿坐骨結節與股骨大轉子之間至大腿後側，在腓骨頭上方正式分出腓總神經和脛神經；前者往前下繞過腓骨頭走向小腿外側，再分為腓深神經與腓淺神經，支配小腿前、外側的伸肌與足背皮膚感覺；後者由膝膕往下沿小腿後側直至足底，支配小腿後側與足底感覺。[7-8]<
　　與坐骨神經分佈相關之經脈為足三陽經，古籍記載足三陽經之循行路線[9-10]：胃足陽明之脈，……其直者，從缺盆下乳內廉，下挾臍，入氣街中；其支者，起於胃下口，循腹裏，下至氣街中而合，以下髀關抵伏兔，下膝臏中，下循脛外廉，下足跗入中趾內間。膀胱足太陽之脈，起於目內眥，……其直者，從腰中下挾脊，貫臀入膕中；其支者，從膊內左右，別下貫胛，挾脊，內過髀樞，循髀外從後廉下合膕中，以下貫腓腸內，出外踝之後，循京骨至小趾外側。膽足少陽之脈，起於目銳眥，……其直者，從缺盆下腋循胸，過季脅，下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨對端，下出外踝之前，循足跗上入小趾次趾之間。
　　綜合足三陽經於下肢外側之循行路線[11]，陽明胃經於前路，少陽膽經於中路，太陽膀胱經於後路，足三陰經循行於下肢內側，亦分前、中、後三路，為太陰脾經、厥陰肝經與少陰胃經分別與骨、膽、膀胱等經表裏對應。茲整理足三陽經循行路線相對應之皮神經（cutaneous nerve）與神經皮節如表一。

表一：足三陽經循行路線相對應之皮神經與皮節

經脈	部　　位
經脈	大腿	小腿	足部
足陽明胃經	股前側皮神經	隱神經腓淺神經	腓深神經
足陽明胃經	L2,3,4	L4	L5
足少陽膽經	股外側皮神經	腓陽外側皮神經腓淺神經	腓淺神經
足少陽膽經	L5	L5	S1
足太陽膀胱經	股後側皮神經	腓腸神經	腓腸神經
足太陽膀胱經	S2	S1,S2	S1

三、坐骨神經痛診斷之中、西醫學觀

　　坐骨神經痛是第四、五腰和第一薦神經根受到壓迫所產生的下背部疼痛或是下肢放射狀痠、痛、麻的一種症狀，中醫學稱本証為腰腿痛、環跳風、坐臀風、腿股風[12-13]。腰腿疼痛依經絡而論牽涉三個循行部位，膀胱經、膽經和胃經，所以有太陽腰腿痛、少陽腰腿痛與陽明腰腿痛之分。太陽腰腿疼痛[12]，痛從尻部循臀，沿股後，向小腿後側、外踝後放散；少陽腰腿痛，痛從腰尻循脾樞，沿股外側、小腿外側，向外踝前等處放散；陽明腰腿痛，痛從腰部至鼠蹊，嚴重時循股前內側放散。
　　組成坐骨神經的神經根，若有壓迫或其它病變，則病變神經根之皮節（dermatome）[8,14]分佈部位會有疼痛、麻木或其它感覺異常的現象。若影響第四腰神經根（L4）則感覺異常在內臀部，大腿外側及小腿、足背大腳趾內側；若第五腰神經根（L5）則在臀部，大腿外後側，小腿、足背外側、前三趾及足底前內半部；第一蔫神經根（S1）則感覺異常在臀部、大腿後側，小腿、足背外後側及足底後側、前外半部。由以上經絡與神經根病變之症狀分佈陽明腰腿痛、少陽腰腿痛、太陽腰腿痛分別和第四腰、第五腰、第一蔫神經根病變有高度相關。環跳（GB30）是少陽膽經與足少陽膀胱經之交會穴[15]，而以解剖位置而言，坐骨神經在坐骨切跡時已分成腓總神經和脛神經，因此少陽膽經、太陽膀胱經與腓總神經、脛神經亦有高度關聯性。

四、坐骨神經痛病因分類之中、西醫學觀

　　以辨症之方式可將坐骨神經分為四型，寒濕型、濕熱型、腎虛型和瘀阻（外傷）型[16-17]。巢元方於諸病源候論[18]所列”凡腰痛病有五”，依其陳述可歸為五類即外傷、勞損、腎虛、風寒、濕邪，以現代醫學觀，前三個可歸為病因，後二個則為加重因素；誠如傷寒論中之敘述”坐而下一腳者，腰痛也。此證或因六淫外感，或因色慾內傷。然內傷多而外感少，假令腎臟真氣布護，六氣焉能為害。”[19]，素問刺腰痛篇[20]提到足三陽脈所引起腰痛之症狀：”足太陽脈令人腰痛引項脊，尻背如重狀；少陽令人腰痛，如以鍼刺其皮中，循循然不可以俛仰，不可以顧；陽明令人腰痛不可以顧，顧如有見者善悲。”
　　坐骨神經痛發生的原因大多數是因腰椎負擔過大，如久坐、久站、彎腰、舉重物等引起腰、薦神經根壓迫，所以引起坐骨神經痛最常見的二種疾病就是年輕人的椎間盤（軟骨）突出症與中老年人的退化性關節炎，其它如感染、癌症轉移、受梨狀肌壓迫等等亦有可能。椎間盤突出症臨床特點是機械性症狀，只要腰椎壓力大，比如彎腰、咳嗽，要痛就痛，甚至嚴重腰肌痙攣引起脊柱側彎；退化性關節炎症狀特點是早、晚較會痛，腰部久不活動會痛，太活動也會痛；兩者之臨床比較如表二，站姿及前彎情形如圖一、二。影像學方面，椎間盤突出的患者的腰部X光片，一般並無明顯的骨刺（osteophyte）發生（圖三左側箭頭），椎間軟骨在ｘ－光片上面也看不到，但是用較精密的核磁共振儀來檢查可發現軟骨明顯往後突出來（圖三右側箭頭）；退化性關節炎的患者，則在X光片可以看到明顯的骨刺（圖四左側箭頭），磁振檢查則有軟骨退化、椎間高度變小的現象（圖四右側箭頭）。

表二：腰椎間盤突出症與退化性關節炎之比較

疾　病	腰椎間盤突出症	退化性關節炎
一般發作年齡	＜30歲	＞45歲
發作情形	急性發作	病程較長
腰痛病史	很少	經常
臨床特點	機械性症狀腰部負重就痛	關節炎症狀少動、過動才痛
臨床表現	腰椎前彎不能無法抬高大腿	腰椎後仰限制腳趾上舉無力
Ｘ-光發現	平背或脊椎側彎	脊椎過度前彎


圖一：腰椎間盤突出症患者之站姿與前彎不能	圖二：腰椎退化性關節炎之站姿與前彎情形

圖三：腰椎間盤突出症X-光與核磁共振影像	圖四：腰椎退化性關節炎X-光與核磁共振影像

五、結論

　　結合神經解剖與經絡理論以應用到臨床痛症的處理是很好的模式，由歷代醫者治療坐骨神經痛之穴位必取環跳，可知中、西醫學觀在理論基礎及實際操作上在本証是非常契合的。有了神經分佈與經絡循行概念，對坐骨神經痛辨證、診斷會較正確，後續之治療也就會一針見效。由神經解剖與經絡路線看來，吾人可合理推測陽明腰腿痛、少陽腰腿痛、太陽腰腿痛分別和第四腰、第五腰、第一蔫神經根病變有高度相關；而足少陽膽經、太陽膀胱經與腓總神經、脛神經亦復如此，其中神經與經絡網路交錯、連結之機轉值得進一步研究。

六、參考文獻

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