針刺麻醉應用於自體肝臟器官移植

針刺麻醉應用於自體肝臟器官移植
潘賢義　教授
義大利國立帕維亞大學醫學院外科研究所

一、前言

　　肝臟是人類維持生命不可或缺的器官，它若遭遇到功能上的病理變化或器質上的變化，或發生了癌症腫瘤的形成，往往會導至無法估計的危害，本篇論文特別針對肝腫瘤，尤其末期腫瘤病患提出新的療法。
　　肝腫瘤在臨床上可分原發性、繼發性（轉移性）及晚期肝腫瘤三種。

（一）原發性肝腫瘤：
　　此病西方相當普遍，在屍體病理解剖上，平均為1％，但在非洲、亞洲，尤其在中國，其百分率且高於西方國家。在惡性腫瘤病例上原發性腫瘤約佔50％，而且在這些亞非國家裡，發病年齡多是青年，其中以四十歲上下佔最高峰。
（二）繼發性（轉移性）肝腫瘤：
　　其發病率比原發性高過20倍。其中約有50％是由胃腸性腫瘤轉移而發生的，另外約有40％是由乳癌轉移發生的。
（三）晚期肝腫瘤：
　　這種肝腫瘤不能使用傳統肝臟外科手術切除其腫瘤病灶，而其腫瘤塊仍局限於肝臟內，尚未轉移到遠處的器官。但是，全身尤其是肝臟的病變尚未導至不可復原的惡化情況。其之所以不能使用傳統外科手術處理的原因是：
　　１、腫瘤發展於多處病灶：在此情況下，如採取多區分段切除術將對肝組織造成過度的損害。
　　２、肝腫瘤發展在些重要肝區：而且在這肝區裡，一些維持肝器官生存的主要結構在此經過或座落，例如：
　　肝門：（Hilus Hepatic）在此區裡有
　　　　－肝門靜脈（Vena Portae）在肝內的分支
　　　　－肝動脈（Hepatic Artery）在肝內的分支
　　肝臟背部高處：在此處肝上靜脈（Supra Hepatic Vein）一條接一條的把肝器官的靜脈血導向腔靜脈（Vena Cava）。

二、肝臟腫瘤的療法

　　不論是原發性的腫瘤，或繼發性（轉移性）肝腫瘤，在治療上，主要是採用外科療法，即切除病變腫瘤塊，這種外科療法開始用於1958年代。
　　如果腫瘤的體積不大，或生長於肝臟外圍，只採用簡單的契形手術，但是如果腫瘤的體積大且長於肝臟中區，甚至有多區病灶，則必須根據病灶的多少、腫瘤占位的體積大小，來切除單個或多個肝區。在有些情況下，可切除4到5個肝區，換言之，即可切除70％左右的肝組織，當然這必須病人的餘肝功能代償良好，另一方面，肝細胞具有在增生的能力，雖然說肝臟乃是人體唯一可再增生的器官，但這一再生功能，在肝硬化的餘里卻不發生。
　　除了外科腫瘤療法以外，臨床上，也試圖使用化學療法（化療）及放射療法（放療），但這類療法，在肝腫瘤病例上，未能發揮令人信服及重復性的療效，因此一般只用在外科療法非適應症的病人身上，即採用姑息療法。
　　末期肝臟腫瘤的治療，鑑於化療與放療的罔效，唯一可試圖應用的療法便是肝器官移植手術了。此手術在於摘除整個病肝，另外植入一只他人捐贈的新肝，例如一個發生意外而被診斷為”臨床死亡”的人，如果其肝臟功能健全，且與受體能相互共容（Compatibility），則能捐贈而移植，取代患末期腫瘤的病肝。如遇上轉移性肝腫瘤，則須同時切除其它被癌細胞侵犯到的器官，例如：胃癌、胰臟癌、十二指腸、小腸癌等，這些器官可全部或部份由捐贈體的同一器官來取，代即進行多器官移植術。
　　但是同屬異體多種器官移植療法，尚存在著許多問題，因而未能被廣泛的應用，存在那些問題呢？
　　１、此種手對末期肝腫瘤病患的體力來說負荷過重，而且死亡率高。
　　２、接受異體移植的病人，必須常期服用高劑量的免疫抑制藥物，以避免受體對新移植器官產生排斥作用，或產生相逆的現象，即移植官侵襲受體組織（Graft Versus Host Reaction）。
　　３、由於器官移植後，須長期服用免疫抑制藥物，以致嚴重破壞免疫系統的功能，尤其是對細胞免疫系統，即Lymphocyte-T，因此，受體容易癌症復發，或另生新的癌症，所以癌症病人而接受器官移植者，其生存率要比非癌症而接受器官移植的病患來得低。
　　綜合幾種肝腫瘤療法，我們可得下列結論：
　　１、傳統肝臟外科療法
　　這種手術只能適用在腫瘤體較小，且局限於某部份的情況下，若是廣散性的肝腫瘤，在手術上將遭遇很大的難題：
　　　(1)有解剖上障礙，而不能進行手術
　　　　例如：腫瘤塊體積龐大，而過度侵佔肝臟面積，以及腫瘤侵佔並破壞血管分支和主要膽道。
　　　(2)部份肝組織雖未被腫瘤侵襲，卻有嚴重肝功能不足之現象者
　　　　例如：廣泛性性肝硬變（Cirrohosis）或脂變性（Steatosis）以及手術後肝功能不足者。
　　２、同屬異體器官移植（Homo Transplantation of Liver）
　　應用於腫瘤體積已侵佔3/4以上，而且已造成嚴重肝功能不足的病例，但同屬異體肝臟器移植也存在著很大的問題，即：
　　　(1)肝臟器官供體的極度缺乏。
　　　(2)癌症在新移植肝臟裡的復發性極高。
　　鑑於這些多方面的肝腫瘤治療嚴重問題，Heany [1]和其同事於1966年首先提出”全肝血流阻斷肝臟外科手術”的理論構想，但要等到1980年代Pichmay [2]和他的同事才將此理論，配合肝器官低溫灌注法，應用在不能以傳統肝臟外科手術切除腫瘤病肝的外科臨床上。
　　1980年代中葉和1990年代初期，義大利國立帕維亞（Pavia）大學醫學院外科研究所潘賢義教授、所主任Aris Zonta教授及所裏同事，採用中西醫結合，應用針麻[3]，革新了全肝血流阻斷靜脈－靜脈體外循環低溫灌注之自體肝臟移植手術，從動物實驗而應用到臨床上。[4]

三、自體肝器官移植手術之定義

　　自體肝臟器官移植，是利用靜脈－靜脈體外循環，全部肝臟血流阻斷、低溫溶液灌注法的情況下，進行摘除肝臟（Hepatectomia）切除病肝，重組健康肝組織新組餘肝復位移植的一種革新肝臟外科手術療法。
自體肝臟器官移植手術之種類
　　目前，自體肝臟移植手術可分兩種：
　　１、原位自體肝器官移植（Auto-Transplantation of Liver, Technique in/situ）
　　２、離位自體肝器官移植（Auto-Transplantation of Liver, Technique ex/situ）
１、原位自體肝器官移植（Technique in situ）其步驟分為：
　　(1)分離肝臟（Isolation of Liver）。
　　(2)阻斷肝血流（Exclusion of Hepatic Blood Circulation）。
　　(3)靜脈轉流（Bypass Veno Venus）。
　　(4)低溫灌注（Hypothermic Perfusion）。
　　(5)原位無血狀下切除病肝。（Hepatic Resection in Situ on Operatin Field-Bloodless）
　　(6)血管吻合（Vascular Anastomosis）。
　　(7)重組餘肝，再行灌注，止血。（Reconstituting Liver, Riperfusion and Hemostasis）
２、離位自體肝器官移植（Technique ex situ）其步驟為：
　　(1)分離肝臟（Isolation of Liver）。
　　(2)阻斷肝臟血流（Exclusion of Hepatic Blood Circulation）。
　　(3)靜脈轉流（Femoral Vena, Porta Vena o Inferior Mesenteric Vena Axilare Vena Bypass: Extracorporal Circulation）。
　　(4)低溫灌注（Hypothermic Perfusion）。
　　(5)全肝摘除（Total Hepatectomia）。
　　(6)離位於另一手術台低溫下切除離肝。（Hepatic Resection Ex Situ Bench Procedure）
　　(7)血管吻合（Vascular Anastomosis）。
　　(8)重組餘肝，再行灌注，仔細止血。（Reconstituting Liver, Riperfusion, and Hemostasis）
自體肝臟器官移植之適應症（Indication of Anto Transplantation of Liver）
１、原發性惡性腫瘤（Primary Tumor of the Liver）包括：
　　(1)肝細胞癌（Hepaticite - Hepaticellular Tumor, Hepatocellular Carcinoma）
　　(2)膽管癌（Bile Duct - Cholangio Carcinoma）。
　　(3)Conective Tissue, Sarcoma（Kupffer's Cell Sarcoma）
　　(4)Hemangio - Entothelioma。
２、轉移性肝臟腫瘤（Hepatic Metastasis Cancer）包括：
　　(1)胃癌轉移（Metastasis of the Stomach Cancer）。
　　(2)直腸癌轉移（Metastasis of the Recto Cancer）。
　　(3)前列腺癌轉移（Metastasis of the Prostate's Cancer）。
　　(4)肺癌轉移（Metastasis of the Lung Cancer）。
　　(5)乳房癌轉移（Metastasis of the Mammary Cancer）。
　　(6)甲狀腺癌轉移（Metastasis of the Thyroid Cancer）。
３、良性肝臟腫與廣泛性肝病變包括：
　　(1)良性肝腺細胞瘤（Benign Hepatoma）。
　　(2)良性膽管瘤（Benign Cholangioma）。
　　(3)良性結締織纖維瘤（Benign Fibroma）。
　　(4)良性血管瘤（Hemagioma）。
　　(5)多囊瘤（Polycystoma）。
　　(6)肝組織有1/4尚保持肝功能者。
自體肝臟器官移植的優越性：
　　１、增加病肝切除的可能性，因而給予不能採取傳統肝臟外科手術，而註定要接受”同屬異體肝臟移植”術的病人，和一些拒絕異體肝臟移植的病人，一個新的治療機會。
　　２、增加手術的安全性及因能仔細切除病肝而能挽救大量未病變的肝組織。
　　３、能仔細修補血管及細小膽管，並在較大口徑的肝血管上，安置移植片。
自體肝臟器官移植術之非適應症（Contro-Indication of Auto Transplantation of the Liver）
　　１、廣泛性肝硬變（Cirrosis）和嚴重肝功能不足之病人。
　　２、有嚴重膽汁鬱滯情況之病人（Cholestasis）。
　　３、肝組織損害超過3/4以上之病人。
　　４、由於肝癌侵襲致無法辨認肝解剖結構之病人。
　　５、七十歲以上身體虛弱之病人。
　　６、患有愛滋病（AIDS）之病人。

四、針麻及手術前準備

　　１、進針前30分鐘給予病人服用：Artropina 0.01 ng/kg × I.M.；Flunitrasepa （Roipno）。
　　２、取穴：肺俞透厥陰俞、心俞（一針3穴，高頻率）；肝俞透膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞（一針透6穴，高頻率）；期門（肝之募穴：臍上6寸，旁開3寸半，第9肋下沿）、透章門（脾之募穴：臍上2寸，旁開6寸，第11肋下沿）高頻率；內關（低頻率）；足三里（低頻率）；太溪（低頻率）；太衝（低頻率）；耳穴、肌鬆點透肺穴、雙高頻率,採用電針儀；針刺用之刺3cm－5cm。
　　３、插管（Phase of the Intubation）
　　　　給藥：Bromuro Pancuronico（Pavulon）、Succinilcolina Cloruro（Scolin）（兩者皆為肌鬆劑）。
　　　　輸予氣體：O2 Plotossido D'azoto。
　　　　此時電針儀增加5倍刺激度。
　　４、準備監視儀和導管（Preparetion of the Monitoring System）： ECG、PAR（Radial Arterial Pressure）、PAF（Femoral Arterial Pressure）、 PVC（Central Venous Pressure）、PAP（Pneumon Arterial Pressure）、 PVF（Femoral Venous Pressure）、Control：K + Ca + pH Hematic Gas。

五、討論

　　１、醫學的宗旨，在於研究並應用，如何在最短的時間內，在最經濟的情況下在盡量不創傷病人的前題下，解決病人的病痛，恢復病人的健康。醫療的對象不應有民族、宗教、國界、貧富之分，更不應該有中醫、西醫的隔閡問題而相互排斥。醫學工作者，應有醫學科學的精神，去探討、去研究取各家之長處，溶於一爐，以提高療效，造福病患。
　　２、同屬異體器官移植手術，最近已更進一步採用多種異體器官移植手術，其歷史並不長久，只是近幾十年來的醫學研究發展成果，，但這種突破性的外科療法，仍帶給病人術後許多副作用和尚待解決的問題與困擾。
　　３、自體器官移植是1988年代Pichlmay和同事們鑑於晚期肝臟惡性腫瘤不能採用傳統肝臟外科手術法，而且肝臟器官移植供體缺乏的困難下，研究出的新外科療法。
　　４、鑑於晚期肝臟惡性腫瘤經同屬異體肝器官移植後，腫瘤復發率高，而Pichlmay氏的自體肝臟器官移植術在手術進行期間和術後也有許多問題，如：血液動態（Intraoperating Hemodinamism）和手術時間過長（一般12到21小時），以致病人機體，尤其是免疫系統受麻醉藥物的抑制，對病人生命的威脅，以及術後恢復的影響，在在都是困擾，因而於1980年代中葉，義大利國立帕維亞大學醫學院外科研究所主任Aris Zonta教授和本人及其他所裏同事，決定針麻來解決上述問題。[6]
　　首先利用動物實驗進行血液動力學（Hemodinamism）、血液生化反應學（Hemobiochemic Reaction）、細胞體液免疫（Immunologic Reaction in Cell and IG.）[7] 三方面的研究，並採用肝臟血流全部阻斷、低溫灌注靜脈－靜脈體外循環，以離位手術法進行手術實驗。
　　５、我們從1980年代中葉到1991年5月，在外科實驗室做了長時期的動物實驗觀察改進，終於在1991年6月份把針刺麻醉應用到正式開刀房裡進行了”針刺麻醉自體肝臟移植”，採用 ”全肝血流阻斷、低溫灌注、體外靜脈靜脈循環”的方式。
　　除了多宗原位手術法外，一共做了12宗離位手術，手術進行時間平均都在12小時上，其中無肝期（即肝臟被摘除，提出體外，置於另一手術台上進行切除、修補、重新組合等的時間）平均5小時左右。
　　６、這12位接受上述手術的病人，除了一位因為呼吸系統（肺氣腫）惡化，於術後12個月死亡之外，其他11位至今存活，其中特別是前述本人提到的典型病例[8]，利用離位手術法進行自體肝臟移植的同時，切除了胰臟癌、胃癌、十二指腸癌等手術，手術時間長達21小時，無肝期共持續5小時，該病人至1997年7月追蹤觀察，仍情況良好，過正常普通人生活。
　　７、本文並非著重於自體肝臟器官移植術的技術與操作程序問題，而是特意要介紹中醫針麻應用在整個手術進行過程裡，可能有的優越性。
　　此12病例在整個手術過程中，使用特別監視儀器，觀察他們所有的在心血動態（Hemodynamism）方面的指標計有：
　　(1)心電圖（EGC）。
　　(2)心律顯示儀（HR）。
　　(3)動靜脈壓監視儀（Arterial and Venous Pressure Monitoring）顯示：
　　　a) 中心靜脈壓（Central Venous Pressore）。
　　　b) 肺動脈壓儀（Penumo Arterial Pressure）。
　　　c) 股靜脈壓（Femoral Venous Pressure）。
　　　d) 腋靜脈壓（Axillar Vanous Pressure）。
　　　e) 門靜脈壓（Vena Portae Pressure）。
　　　f) 撓靜脈壓（Radial Arterial Pressure）。
　　(4)體溫監示（BT）。
　　(5)血管充盈液（Plathysma）。
　　(6)呼吸監視系統（Pespiratory System）。
　　(7)快速輸血系統（Rapid Infusion System）。
　　(8)血液細胞捨存自動輸血儀(Hemonetics Cell Saver for Autotransfusion)。
　　(9)凝血監視儀（Thromoelastography）。
　　(10)持續測驗靜脈氧血氧之飽和度（Continuos Determination of Svoz）。
　　(11)食道溫度（Esophageal Temperature）。
　　(12)血液生化反應（Biochemical Reaction）如：血糖、血氧、血氨、血漿電解質等等。
　　綜合結果顯示，上述種種指標均能維持動態平衡。至於術後各項指標，在此特別介紹4項：
　　(1)自體肝臟移植手術後，併發症之比較。
　　(2)自體肝臟移植手術後，氨基轉移酵素之變化(轉氨拟Transaminase)。
　　(3)自體肝臟移植手術後，鹼性磷酸拟之變化（Alkaline Phosphatase）。
　　(4)自體肝臟移植手術後，膽紅素之變化（Bilibulin）。
　　這些指標在術後第1週與第2週間顯示惡化現象，因為肝器官在手術當中被廣泛性的切除破壞，重新組合的剩餘肝組織要在術後2週後才能逐漸好轉復原。
　　８、西醫傳統麻醉法，其效果的功敗優劣，取決於所謂的德卡氏三關（De Catro's Triad）即：
　　(1)使病人在術前、術中，神智喪失，要過這一關，須使用安眠藥物。
　　(2)使病人的肌組織張力鬆馳，要過這一關，須使用肌鬆劑，如箭毒。
　　(3)封鎖阻斷病人痛覺神經中樞的感傳，要過這一關，須使用強列麻醉藥物。
　　針麻能百分之百取代第3關，換句話說，完全不需使用麻醉劑，至於第2關的肌鬆效果，針麻可以達到百分之八十五左右的效果，只有第一關，針麻不能使病人失去神智。
　　基於針麻的高度鎮痛效果，能取代強烈的麻醉藥物，應用在大型而須長時間的外科手術中，能免去使用對器官功能，尤其是免疫系統，有抑制作用的麻醉劑。[9]
　　因此，在進行大型的自體肝臟器官移植手術時，應用針麻，能使病人在手術器械外科醫師及助手們長達十數小時的侵襲干擾下，毫無痛感而能維持六臟六腑的功能活動，及相對性功能平衡，特別是術中、術後，免疫系統能不受干擾。
　　９、針麻的配穴與電針儀的頻率和強度及其在每個手術程序中的變換，能直接影響到針麻的效果。
　　(1)電針儀的快頻率相當於針灸的補法（刺激），藉此催促增加組合釋放提高痛國的神經介質，如嗎啡類樣物（O.L.S. Opiate Like Substance）以及中央5-氫色氨（Cental 5 Hydroxitriptamine）等。
　　(2)電針儀的慢頻率，相等於針灸的瀉法（抑制），利用慢頻率抑制使痛國降低的介質，如外圍的5-氫色氨（Peripheral 5 Hydroxitriptamine）以及去甲腎上腺素（Norepinephinc）。

六、結論

　　我們所完成"應用針麻進行自體肝臟器官移植手術"經驗，總結幾點提示：
　　１、針刺麻醉不僅能用於一般傳統外科手術，它特有的優點在於能取代強烈的藥物麻醉劑，因此應用在手術時間越長，手術難度越大，如自體肝臟器官移植手術上時，能帶給病人和外科醫生更高的安全性。
　　２、採用全肝血流阻斷、低溫灌注、靜脈－靜脈體外循環，配合針麻的自體肝臟器官移植，革新手術帶給肝癌晚期病患與不能使用傳統肝臟外科手術療法的病人打開一條新途徑。
　　３、在這革新的手術中，應用未發生病變的肝組織，重新給合可用的餘肝，大幅減低了肝功能不足的危機。
　　４、這種自體肝臟器官移植手術，能有效的取代同屬異體肝臟移植手術（Homotransplantation），因此，能克服器官供體難求的問題，同時也能避免長期服用免疫抑制藥物及因其而產生的副作用。
　　５、在我院接受自體肝臟器官離位（Technique Ex Situ）移植手術的12位病患，除了1位因肺臟合併症惡化死亡外，其他11位至今存活，且無法一病例有癌症復發現象。
　　６、因此，針刺麻醉的功效應被中、西醫界信服、肯定，並廣泛應用，以造福病患。

七、參考文獻

1. Heaney J.P. Stoman WK Halbert DS: An Improved Technique for Vascular Isolation of the Liver: Experimental Study and Reports. Ann Surg. 1966:163-237-241.

2. Pichmayr R. Grose H. Hauss J. Lamesch P. Bretschneider H.J.: Technique and Prelimary Results of Extracorporeal Liver Surgery (Bench Procedure) and of Surgery on the In Situ Perfused Liver. Br.J. Surg. 1980:77,21-26.

3. Zonta A. & Coll: L'Anestesia nell'Autotrapianto epatico sperimental. XXXVIII Congresso Nazionale della Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, 1986.

4. Zonta A. & Coll: Chirurgia Epatica com Esclusione Vascolare Totale e Perfusione Ipotermica: Approccio Sperimentale e Applicazione Clinica. Edizione Minerva Medica 1991.

5. Zonta A. & Coll: L'Impiego Sperimentale di un Nuovo Tipo di Protesi Vascolare in Corso di Autotrapianto Cortotopico di Fegato. II Giornale di Chirurgia Vol. VII N 12 Dicembre 1986.

6. Noli S. & Coll: Tecniche di Anestesia nel Trapianto Epatico Sperimentale. La Chirurgia Endocrino - Metabolica, Aprile 1989.

7. Alessiani & Coll: Modificazioni Emodinamiche ed Ematochimiche nell'Animale Anepatico e dopo Autotrapianto Ortotopico di Fegato. Societa Italiana per le Applicazioni Tecnologiche in Chirurgia. Settembre, 1988.

8. Zonta A. & Coll: Chirurgia Epatica con Esclusione Vascolare Totale e Perfusione Ipotermico: Approccio Sperimentale e Applicazione Clinica. Minerva Medica 1991.

9. Pan P.: Clinical Study (Observation) on 100 Cases of Open-Heart Surgery with Extracorporeal Circulation under Acupuntural Anesthesis. The First World Conference on Acupuncture-Moxibustion, Novembre 1987, Beijing China.

1.	Heaney J.P. Stoman WK Halbert DS: An Improved Technique for Vascular Isolation of the Liver: Experimental Study and Reports. Ann Surg. 1966:163-237-241.
2.	Pichmayr R. Grose H. Hauss J. Lamesch P. Bretschneider H.J.: Technique and Prelimary Results of Extracorporeal Liver Surgery (Bench Procedure) and of Surgery on the In Situ Perfused Liver. Br.J. Surg. 1980:77,21-26.
3.	Zonta A. & Coll: L'Anestesia nell'Autotrapianto epatico sperimental. XXXVIII Congresso Nazionale della Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, 1986.
4.	Zonta A. & Coll: Chirurgia Epatica com Esclusione Vascolare Totale e Perfusione Ipotermica: Approccio Sperimentale e Applicazione Clinica. Edizione Minerva Medica 1991.
5.	Zonta A. & Coll: L'Impiego Sperimentale di un Nuovo Tipo di Protesi Vascolare in Corso di Autotrapianto Cortotopico di Fegato. II Giornale di Chirurgia Vol. VII N 12 Dicembre 1986.
6.	Noli S. & Coll: Tecniche di Anestesia nel Trapianto Epatico Sperimentale. La Chirurgia Endocrino - Metabolica, Aprile 1989.
7.	Alessiani & Coll: Modificazioni Emodinamiche ed Ematochimiche nell'Animale Anepatico e dopo Autotrapianto Ortotopico di Fegato. Societa Italiana per le Applicazioni Tecnologiche in Chirurgia. Settembre, 1988.
8.	Zonta A. & Coll: Chirurgia Epatica con Esclusione Vascolare Totale e Perfusione Ipotermico: Approccio Sperimentale e Applicazione Clinica. Minerva Medica 1991.
9.	Pan P.: Clinical Study (Observation) on 100 Cases of Open-Heart Surgery with Extracorporeal Circulation under Acupuntural Anesthesis. The First World Conference on Acupuncture-Moxibustion, Novembre 1987, Beijing China.